Kısa Cevap: Provizyon Reddi Sigortacının Son Sözü Değildir
Provizyon, hastanenin planlanan tedavi için sigorta şirketinden aldığı ön ödeme onayıdır. Ret, sigortacının o an için hastaneye doğrudan ödeme yapmayacağını söyler; poliçenizin o tedaviyi karşılamadığını kanıtlamaz. Türk Ticaret Kanunu m. 1409/2 uyarınca bir tedavinin teminat dışında kaldığını ispat yükü sigortacıdadır. Uygulamada retlerin büyük bölümü "poliçe öncesi hastalık", "beyan edilmeyen rahatsızlık" ya da "bekleme süresi" gerekçesine dayanır ve bu gerekçeler Sigorta Tahkim Komisyonu önünde sık sık çürümektedir.
Tedavi planlıysa: Ret gerekçesini yazılı isteyin; hekiminizden tanının poliçe başlangıcından sonra ortaya çıktığına ilişkin ayrıntılı epikriz alın; sigortacıya itiraz dilekçesi verin. Cevap gelmez ya da ret sürerse başvuru tarihinden 15 gün sonra Sigorta Tahkim Komisyonu yolu açılır.
Bu yazı provizyon aşamasına, yani "onay çıkmadı" anına odaklanır. Sigortacının "eski hastalık" gerekçesini nasıl kullandığını ve bu gerekçenin ne zaman geçersiz olduğunu eski hastalık sebebiyle tazminat reddi yazımızda ayrıca anlattık; iki yazı birbirini tamamlar.
Provizyon Nedir, Kim Verir, Kim Reddeder?
Özel ve tamamlayıcı sağlık sigortalarında anlaşmalı hastane, planlanan işlem için sigorta şirketinin sağlık merkezine tanı kodu, işlem kodu ve tahmini tutarı bildirir; şirket dosyayı inceleyip "provizyon onayı" verir ya da reddeder. Onay verilirse hastane faturayı doğrudan sigortacıya keser; siz yalnızca poliçenizde varsa katılım payını ödersiniz. Ret gelirse hastane ödemeyi sizden ister. Anlaşmasız kurumda ise provizyon aşaması yoktur; tedaviyi ödeyip faturayı sonradan sigortacıya sunarsınız.
Provizyon talebini hastane yapar, ancak sigorta sözleşmesinin tarafı sizsiniz. Bu nedenle ret gerekçesini öğrenme, itiraz etme ve tahkime başvurma hakkı hastanenin değil sizindir; hastanenin "biz sigortayla görüştük, olmadı" demesi süreci kapatmaz.
Sık görülen ret gerekçeleri ve gerçekte ne anlama geldikleri
| Ret gerekçesi | Sigortacı ne diyor? | Nasıl karşılanır? |
|---|---|---|
| Poliçe öncesi mevcut hastalık | Rahatsızlığın sigorta başlangıcından önce var olduğunu, dolayısıyla teminat dışı kaldığını söyler. | Aynı organda geçmiş bir kayıt bulunması yetmez; sigortacı önceki rahatsızlık ile şimdiki tedavi arasındaki nedensellik bağını kanıtlamalıdır (TTK 1409/2). |
| Beyan yükümlülüğü ihlali | Başvuru formunda hastalığınızı gizlediğinizi ileri sürer; sözleşmeden cayar ya da ek prim/limit uygular. | Kasıt yoksa teminat dışı denemez; ihmal varsa yalnızca indirim yapılabilir (TTK 1439/2). Sigortacı gerçek durumu biliyorsa cayamaz (TTK 1438). |
| Bekleme süresi | Bazı tedaviler için poliçede yazan bekleme süresinin dolmadığını söyler. | Süre yalnızca özel şartlarda açıkça yazılı işlemler için geçerlidir; acil hâller ve bekleme süresine tabi olmayan tanılar için ileri sürülemez. |
| Teminat dışı işlem | Estetik, kontrol amaçlı, doğuştan gelen hastalık ya da poliçede olmayan teminat türü der. | Poliçe özel şartlarındaki istisna listesi dar yorumlanır; işlemin tıbbi zorunluluğu hekim raporuyla ortaya konur. |
| Limit doldu / anlaşmasız kurum | Yıllık limitin tükendiğini ya da kurumun ağ dışı olduğunu söyler. | Limit tablosu poliçede yazar; poliçede olmayan bir limit sonradan uygulanamaz. Ağ dışı kurumda teminat oranı özel şartlara göre yine ödenir. |
| Eksik belge | Epikriz, tetkik sonucu ya da hekim raporunun eksik olduğunu bildirir. | Eksik belge ret sebebi değil erteleme sebebidir; tamamlanınca inceleme yeniden başlar. Bu gerekçe tahkimde "ön şart yerine gelmedi" savunmasına dönüşebilir, bu yüzden belgeleri yazılı teslim edin. |
Hastanede O Gün Yapılacaklar
Provizyon reddi çoğu zaman ameliyattan bir gün önce ya da yatış sırasında öğrenilir. O anda yapılanlar, aylar sonra tahkimde dosyanın kaderini belirler.
- Ret metnini yazılı alın. Hastanenin sigorta biriminden provizyon ret ekranının çıktısını ya da sigortacının gönderdiği yazıyı isteyin. "Poliçe öncesi hastalık" gibi tek satırlık gerekçe bile ileride sigortacıyı bağlar; sigortacı tahkimde başka bir gerekçeye kolayca geçemez.
- Tedaviyi kendi kararınızla erteleyin ya da sürdürün. Hekiminiz beklemenin riskli olduğunu söylüyorsa tedaviyi yaptırın. Sağlık sigortası, teminat kapsamındaki tedaviyi karşılama borcudur; sigortacının o gün ödemeyi reddetmesi borcu ortadan kaldırmaz.
- Ödemeyi kendi adınıza yapın ve belgeleyin. Fatura ve e-arşiv faturasının sigortalının adına düzenlenmesini sağlayın; hekim ücreti ayrı ödeniyorsa serbest meslek makbuzu alın. Kredi kartı ekstresi ya da dekont tek başına yetmez.
- Tıbbi belgeleri eksiksiz toplayın. Epikriz, ameliyat notu, patoloji raporu, tetkik sonuçları ve hekimin hastalığın ilk bulgu tarihini yazdığı rapor. Tahkimde bilirkişi bu belgelerden nedensellik değerlendirmesi yapar.
- Hastaneye ibraname ya da feragat imzalamayın. Bazı kurumlar "sigortadan tahsil edilemeyen tutarı ödemeyi kabul ederim" metnine sigortaya karşı feragat cümlesi ekler. Ödeme taahhüdü verebilirsiniz; sigortacıya karşı haklarınızdan vazgeçmeyin.
- e-Nabız kayıtlarınızı indirin. Sigortacı "poliçe öncesi hastalık" derken çoğu zaman e-Nabız'daki eski bir tanı koduna dayanır. Aynı kayıtları siz de görün; yanlış girilmiş ya da şüphe amaçlı konulmuş tanı kodları sık rastlanan bir durumdur.
Anlaşmalı hastanede provizyon alınarak yapılan tırnak ameliyatında sigortacı sonradan işlemi "küçük müdahale" sayıp yalnızca bir kısmını ödemiş; mahkeme, kartını ibraz edip provizyon isteyen sigortalının yapacağı başka bir işlem kalmadığını, inisiyatifin hastane ile sigortacıya geçtiğini, şartlı onay yanlış yorumlanmış ya da fazla ücret alınmış olsa bile sorumluluğun sigortalıya yüklenemeyeceğini belirterek tedavi giderinin tamamına avans faiziyle hükmetmiş, Yargıtay kararı onamıştır (karar metni).
Tamamlayıcı sağlık sigortasında tiroid ameliyatı için 09.06.2023'te yazılı yatış onayı verildikten sonra ödeme aşamasında provizyon reddedilmiş ve sigortalı 60.000 TL ödemek zorunda kalmıştı. Heyet, poliçe öncesi lenfoma tanısı ile tiroid ameliyatı arasında illiyet bağı bulunmadığını, e-posta ile gönderilen matbu formun yeterli aydınlatma sayılamayacağını ve yatış onayından sonra ret vermenin dürüstlük kuralıyla bağdaşmadığını belirterek tazminatın tamamına avans faiziyle hükmetmiştir (karar metni).
İspat Yükü Kimde? Üç Gerekçe, Üç Cevap
Sağlık sigortası uyuşmazlığında temel kural basittir: tedavinin poliçe süresi içinde yapıldığını siz gösterirsiniz, tedavinin teminat dışı kaldığını sigortacı kanıtlar. Sigortacı bunu tıbbi kayıtlarla ve gerektiğinde bilirkişi raporuyla yapmak zorundadır; "aynı organda eski bir kayıt var" demek ispat değildir.
1. "Poliçe öncesi hastalık": birliktelik nedensellik değildir
Sigortacılar e-Nabız ya da hastane kayıtlarında aynı organa ilişkin eski bir tanı kodu bulduğunda, şimdiki hastalığı o kaydın devamı sayar. Hukuken aranan şey ise illiyet bağıdır: eski rahatsızlığın şimdiki tedaviye yol açtığı gösterilmelidir. Yakın tarihli bir dosyamızda sigortacı, sekiz yıl önceki bir tiroid ilacı kaydına dayanarak limitsiz ameliyat teminatını poliçede yazmayan bir limite indirmişti; hakem heyeti, birlikte bulunmanın nedensellik kurmaya yetmediğini ve ispat yükünün sigortacıda olduğunu belirterek 296.641 TL'lik bakiyeyi faiziyle tam olarak kabul etti. Kararın ayrıntısını eski hastalık yazımızda bulabilirsiniz.
Bebeğin poliçeye giriş tarihinden önce başlayan bronkopnömoni tedavisi teminat dışı sayılmış; ancak üç hafta sonra gelişen RSV enfeksiyonu için uzman bilirkişi "yeni bir enfeksiyon tablosu, önceki hastalığın devamı değil" deyince 58.466,98 TL'lik ikinci yatış teminat kapsamında görülmüştür. Karar, aynı organ ve yakın tarih olsa bile her tedavinin ayrı ayrı nedensellik incelemesine tabi olduğunu gösterir (karar metni).
2. "Beyan yükümlülüğünü ihlal etti": kasıt ve illiyet aranır
Başvuru formunda bir rahatsızlığın belirtilmemesi, sigortacıya otomatik ret hakkı vermez. TTK m. 1439/2 üç durumu ayırır: ihmalle yapılan eksik beyan, tazminatın miktarına ya da rizikoya etki ediyorsa yalnızca indirim sebebidir; kast varsa ve gizlenen hastalık ile gerçekleşen tedavi arasında bağlantı varsa ödeme borcu düşer; kast olup bağlantı yoksa sigortacı ödenen primle ödenmesi gereken prim oranında öder. Ayrıca TTK m. 1438'e göre sigortacı gerçek durumu zaten biliyorsa, örneğin yıllardır aynı şirkette sigortalıysanız ve önceki tedavileriniz o şirketçe ödenmişse, beyan ihlaline dayanamaz.
Limitsiz sağlık sigortalısının koroner by-pass ameliyatı, geçmiş anjiyo ve hipertansiyon kayıtlarının bildirilmediği gerekçesiyle poliçe iptal edilerek reddedilmişti. Yargıtay, beyan yükümlülüğünün ihlalinde sigortalının kastının bulunmadığı anlaşılırsa talebin teminat dışında kaldığının söylenemeyeceğini vurgulamış; acentenin doldurduğu formdaki imzaların sigortalıya ait olup olmadığının grafoloji uzmanınca incelenmesi gerektiğini belirterek kararı bozmuştur (karar metni).
Madalyonun öbür yüzü de vardır: bilinen ve tedavisi süren bir hastalığın başvuru formunda açıkça gizlenmesi hâlinde ret ve cayma haklı bulunmaktadır. Formu bir başkası doldurmuş olsa bile sigortalının bildiği önemli hususları bildirme yükümlülüğü devam eder; bu nedenle poliçe yaptırırken sağlık geçmişinizi eksiksiz yazdırmak, ileride en güçlü savunmanızdır.
2001'den beri sigortalı olan davacının kalça ve diz protezi ameliyatı, başvuru formunda önceki eklem rahatsızlıklarının açıklanmadığı gerekçesiyle reddedilmiş; Yargıtay, form doldurulmasa dahi sigortalının bildiği ve sözleşmeyi etkileyecek hâlleri bildirme yükümlülüğünün ortadan kalkmayacağını belirterek reddi onamıştır (karar metni).
3. "Bekleme süresi dolmadı" ve "özel şartlarda yazıyor"
Bekleme süresi, teminat dışı hâller ve limitler poliçenin özel şartlarında yazar ve TTK m. 1423 uyarınca poliçe teslim edildikten sonra on dört gün içinde itiraz edilmediyse sizi bağlar. Bu yüzden özel şartları okumadan "bende limitsiz poliçe var" varsayımıyla hareket etmeyin. Öte yandan sigortacı da özel şartlarda yazmayan bir sınırlamayı sonradan uygulayamaz; poliçe tablosunda görünmeyen bir "organ limiti" ya da sonradan konulan bekleme süresi geçersizdir. Ömür boyu yenileme garantisi almış sigortalılar için koruma daha da güçlüdür: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği m. 7/3 uyarınca şirket, garanti kazanıldıktan sonra ortaya çıkan hastalıklar nedeniyle teminatı daraltamaz, limiti düşüremez ve hastalık ek primi uygulayamaz.
Sigortacı, omuz ameliyatını ödedikten sonra rahatsızlığın kronik ve poliçe öncesi olduğunu ileri sürerek ödediğini sigortalıdan geri istemişti. Yargıtay, poliçe özel şartlarına on dört gün içinde itiraz edilmediği için özel şartların bağlayıcı olduğunu, ancak rahatsızlığın gerçekten kronik ve poliçe öncesi sayılıp sayılamayacağının uzman doktor bilirkişi heyetinden rapor alınarak belirlenmesi gerektiğini vurgulamıştır (karar metni).
Ödeyip Geri Alma: 15 Günlük Süre ve Temerrüt
Tedaviyi kendiniz ödediyseniz ikinci aşama tazminat talebidir. Fatura, epikriz ve hekim raporunu sigortacının hasar birimine yazılı olarak, tarih ve gönderi kaydı bırakacak biçimde iletin; e-posta ile gönderiyorsanız okundu bilgisi ya da şirketin otomatik cevabı işinize yarar. Sağlık sigortası can sigortaları içinde düzenlendiğinden, TTK m. 1427/2 uyarınca belgelerin tesliminden itibaren on beş gün içinde tazminat muaccel olur; bu tarihten sonra sigortacı ihtara gerek kalmaksızın temerrüde düşer ve faiz işlemeye başlar.
Aynı on beş günlük süre, Sigortacılık Kanunu m. 30 uyarınca Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvurunun ön şartıdır: şirkete yazılı başvurudan itibaren on beş gün içinde ödeme yapılmaz ya da talep reddedilirse tahkim yolu açılır. Sigortacı "dosyanız incelemede" diyerek süreyi uzatamaz; belge eksikliği iddiasına karşı en iyi savunma, ilk başvuruda belgeleri liste hâlinde ve yazılı teslim etmiş olmaktır.
Sigorta Tahkim Komisyonu Yolu: Süre, Ücret, Bilirkişi
Sağlık sigortası uyuşmazlıklarında en hızlı yol Sigorta Tahkim Komisyonu'dur; başvuru e-Devlet üzerinden çevrimiçi yapılır, dosya evrak üzerinden görülür ve karar genellikle 2-4 ay içinde çıkar. Başvuru ücreti uyuşmazlık tutarına göre kademelidir; güncel tarife ve hesaplama ile tahkim sürecinin adımlarını ayrı yazılarımızda anlattık. Kısmi başvuru yapıp bilirkişi raporundan sonra talebi artırmak mümkündür; bu yöntem hem ücreti düşürür hem de rapordan sonra rakamı netleştirir.
Sağlık dosyalarında hakem çoğu zaman ilgili uzmanlık dalından tıbbi bilirkişi görevlendirir. Bilirkişinin cevaplayacağı soru "aynı organ mı" değil, "eski kayıt ile bu tedavi arasında nedensellik var mı" sorusudur. Bu nedenle başvuru dilekçesinde yalnızca poliçeyi değil, hastalığın ilk bulgu tarihini gösteren tıbbi kronolojiyi de sunmak gerekir; aleyhe rapor gelirse üç günlük itiraz süresi içinde raporun kendi ifadelerindeki çelişkiler üzerinden itiraz edilir. Hakem kararına karşı belirli tutarın üzerinde itiraz ve temyiz yolu açıktır; sigortacı itiraz etse bile kesinleşen karar ilamlı icraya konur.
Tahkim yerine tüketici mahkemesinde dava açmak da mümkündür; ancak yargılama daha uzun sürer ve aynı bilirkişi incelemesi orada da yapılır. Sigortacının sizi oyalayan yazışmaları için sigorta şirketi ödeme yapmıyor rehberimize, tahkim başvurusunun ön incelemede reddedilmemesi için ön inceleme reddi yazımıza bakabilirsiniz. Kredi bağlantılı hayat sigortası retleri ise ayrı bir kulvardır: hayat sigortası ret kararına itiraz.
Provizyon Reddinde 7 Adımlık Kontrol Listesi
- Ret gerekçesini yazılı alın; sözlü "olmadı" ile yetinmeyin.
- Poliçe özel şartlarını ve teminat tablosunu çıkarın; ileri sürülen limit ya da bekleme süresi orada yazıyor mu kontrol edin.
- Hekiminizden hastalığın ilk bulgu tarihini, tanı yöntemini ve eski kayıtlarla ilişkisini açıklayan rapor alın.
- e-Nabız ve önceki hastane kayıtlarınızı indirin; sigortacının dayandığı tanı kodunu bulun.
- Tedaviyi ödediyseniz fatura, makbuz ve dekontları kendi adınıza toplayın; hastaneye sigortaya karşı feragat imzalamayın.
- Sigortacıya belge listesiyle yazılı başvuru yapın; on beş gün bekleyin.
- Ödeme yoksa Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvurun; dilekçede TTK 1409/2 ispat yükünü ve illiyet bağı eksikliğini işleyin.
Ret yazınızı, poliçenizi ve hekim raporunu iletişim formu ya da WhatsApp üzerinden gönderirseniz gerekçenin poliçe özel şartlarında karşılığı olup olmadığını ve tahkimde kabul ihtimalini 24 saat içinde değerlendiriyoruz.