"Eski Hastalık" (Mevcut Hastalık) Gerekçesiyle Red Nedir?
Sağlık sigortası veya tamamlayıcı sağlık sigortası poliçeniz kapsamında tedavi giderlerinizi sigorta şirketine bildirdiğinizde, şirketin "bu hastalık poliçe öncesinde mevcut olan bir rahatsızlıktır, teminat kapsamı dışındadır" yanıtıyla ödemeyi reddetmesi uygulamada son derece yaygın bir durumdur.
Sigorta şirketleri bu reddi genellikle şu gerekçelere dayandırır:
- Sağlık beyan formunda belirtilmeyen bir hastalığın sonradan ortaya çıkması
- Hastalığın poliçe başlangıç tarihinden önce teşhis edilmiş olduğu iddiası
- Poliçede yer alan "bekleme süresi" şartının henüz dolmamış olması
- Sigortalının sağlık geçmişini eksik veya yanlış beyan ettiği iddiası
Sigorta şirketinin "eski hastalık" gerekçesiyle tazminat ödemesini reddetmesi otomatik olarak hukuka uygun değildir. TTK m.1435 ve devamı hükümleri, sigortacıya da önemli yükümlülükler yüklemektedir.
Sigorta Hukukunda Beyan Yükümlülüğü (TTK m.1435)
6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu'nun 1435. maddesi uyarınca, sigorta ettiren sözleşmenin yapılması sırasında bildiği veya bilmesi gereken tüm önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Sağlık sigortasında bu yükümlülük genellikle sağlık beyan formunun doldurulması sırasında yerine getirilir.
Ancak burada dikkat edilmesi gereken iki kritik nokta vardır:
TTK m.1436 uyarınca sigortacı cevaplanması için bir soru listesi (sağlık beyan formu) vermişse, listede yer almayan hususlardan dolayı sigortalıya -kötüniyetle saklama dışında- sorumluluk yüklenemez; liste dışı sorular ancak yazılı ve açık biçimde sorulabilir. TTK m.1438'e göre bildirilmeyen hususun gerçek durumu sigortacı tarafından biliniyorsa, sigortacı beyan ihlaline dayanarak sözleşmeden cayamaz. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği m.15 (2025 değişikliği) ile şirketlerin risk değerlendirmesi için sigortalının sağlık geçmişine Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi üzerinden erişebilmesi, sözleşme öncesi araştırma imkânını daha da genişletmiştir.
Beyan yükümlülüğünün ihlali ile gerçekleşen riziko arasında illiyet bağı bulunmuyorsa, sigortacı tazminat ödemekle yükümlüdür. Yani, beyan edilmeyen hastalık ile tedavi konusu hastalık arasında doğrudan bağlantı yoksa, sigorta şirketi ödeme yapmak zorundadır. TTK m.1452/3 gereğince bu kural poliçe özel şartıyla sigortalı aleyhine değiştirilemez; rizikonun teminat dışında kaldığını ispat yükü ise TTK m.1409/2 uyarınca sigortacıya aittir.
Sigorta Şirketinin Tazminat Reddedemeyeceği Durumlar
Yargıtay kararları ve TTK hükümleri ışığında, sigorta şirketinin "eski hastalık" gerekçesiyle tazminatı hukuka aykırı biçimde reddettiği başlıca durumlar şunlardır:
Yargıtay, beyan ihlali için sigortalının hastalığı sözleşme anında bildiğinin somut delille ortaya konulmasını arar. Poliçeden önce yapılan bir tahlilde bazı değerlerin düşük çıkması kişinin kanser olduğunu bildiği anlamına gelmez; kesin tanı poliçeden sonra konulmuşsa beyan ihlali yoktur (Yargıtay 4. HD, 05.06.2023, 2022/2450 E., 2023/7450 K.).
Sigortacının sağlık beyan formunda yeterince açık ve kapsamlı sorular sormaması, beyan yükümlülüğü ihlali iddiasını geçersiz kılar. Sorulmayan bir konu hakkında sigortalının beyan yükümlülüğü yoktur.
Beyan edilmeyen eski hastalık ile tazminat talep edilen tedavi arasında nedensellik bağı yoksa red hukuka aykırıdır. Örneğin: daha önce tansiyon tedavisi gören birine, tamamen farklı bir ortopedik tedavi teminatı reddedilemez. Aynı organda görülen iki ayrı hastalığın salt birlikte bulunması da tek başına illiyet bağı kurmaz (aşağıdaki tahkim kararına bakınız).
Sigortalının poliçe düzenlendiğinde bilmediği ve makul olarak bilemeyeceği bir hastalık, "beyan yükümlülüğü ihlali" kapsamında değerlendirilmez. Kişi bilmediği bir durumu beyan edemez.
Güncel Yargıtay İçtihadı
Aşağıdaki kararların tamamı resmî karar bankasından (mevzuat.adalet.gov.tr) tam metin olarak doğrulanmıştır.
HGK, 04.11.2021, 2018/11-103 E., 2021/1352 K. — Hâkim sırasıyla (1) beyan yükümlülüğünün ihlal edilip edilmediğini, (2) ihlalin rizikodan önce mi sonra mı öğrenildiğini, (3) sigorta ettirenin kusur derecesini ve (4) ihlalin tazminat miktarına yahut rizikonun gerçekleşmesine etki edip etmediğini (illiyet bağı) araştırmalıdır. Sigorta ettirenin "önemli de olsa bilmediği bir hususu beyan etmemesi" ihlal sayılmaz; kasıt için hem hastalığın bilinmesi hem de bildirilmesi gerektiğinin bilincinde olunması gerekir.
4. HD, 05.06.2023, 2022/2450 E., 2023/7450 K. — Sağlık sigortası tahkim uyuşmazlığı. Poliçeden iki gün önce yapılan tahlilde yalnızca kan değerlerinin düşük görülmesi sigortalının kanser olduğunu bildiği anlamına gelmez; kanser tanısı poliçeden sonra konulduğuna göre "beyan yükümlülüğünün yerine getirilmediğinden söz edilemez." Başvuruyu "kast derecesinde gizleme" gerekçesiyle reddeden Uyuşmazlık ve İtiraz Hakem Heyeti kararları bozulmuştur.
4. HD, 10.03.2025, 2023/6691 E., 2025/4011 K. — TTK m.1435 ve 1439'un uygulanabilmesi için "sigortalının gizlediği iddia olunan hastalık ile riziko arasında illiyet bağının bulunması" gerekir; bu tespit tıbbi ve teknik bilgi gerektirdiğinden ilgili uzmanlık dallarından doktor bilirkişi heyeti raporu alınmadan karar verilemez. TTK m.1452/3 gereğince bu kurallar sigortalı aleyhine değiştirilemez. Bilirkişi incelemesi yaptırmadan karar veren İtiraz Hakem Heyeti kararı bozulmuştur.
17. HD, 05.06.2018, 2015/17293 E., 2018/5922 K. — Multipl skleroz (MS) tanısı poliçeden sonra konulan sigortalı bakımından, sigortacının "hastalığını bildiğine ve gizlediğine dair somut kanıt" sunması gerekir; poliçe öncesi belirtiler ancak poliçede ayrıca ve açıkça istisna edilmişse sonuç doğurur. Tanı öncesi bulgular, tanı ile aynı şey değildir.
4. HD, 17.04.2024, 2023/5193 E., 2024/3419 K. — Hipertansiyon ve diyabet öyküsünü bildirmeyen sigortalının kalp krizi sonucu ölümünde Adli Tıp Kurumu illiyet bağını saptayamayınca, kasıtlı ihlal kabul edilmemiş ve tazminat tamamen reddedilmek yerine proporsiyon (prim oranı) hesabıyla ödenmiştir. Beyan edilmeyen hastalık ile riziko arasında bağ yoksa sigortacının borcu tamamen ortadan kalkmaz.
Bu içtihat, gerçekten bilinen ve açıkça sorulan hastalığın gizlenmesini korumaz. Poliçeden önce akciğer kanseri tanısı konulan ve kemoterapi gören sigortalının soru formunda kanser sorusuna "hayır" demesi açık bir beyan ihlali sayılmış, sigortacı lehine bozma yapılmıştır (Yargıtay 17. HD, 29.04.2019, 2016/11482 E., 2019/5205 K.). Ölçüt, sözleşme anında hastalığı gerçekten bilip bilmediğiniz ve size açıkça sorulup sorulmadığıdır.
Güncel Sigorta Tahkim Komisyonu Kararı: "Aynı Organ" Gerekçesi Yetmez
Ömür boyu yenileme garantili ve ameliyat teminatı limitsiz bir grup sağlık poliçesinde sigortalı, tiroid kanseri (papiller karsinom) ameliyatı geçirmiş; sigortacı, sigortalının 2018 tarihli kayıtlarında iyi huylu bir tiroid bozukluğu (hipertiroidi) için ilaç kullanımı bulunmasını "aynı organ ve sistem" gerekçesiyle poliçe öncesi hastalık saymış ve ödemeyi 50.000 TL ile sınırlamıştır. Heyetçe görevlendirilen bilirkişi, hipertiroidili hastalarda rastlantısal kanser görülme oranlarına ilişkin istatistiklere dayanarak "illiyet ve klinik süreklilik" bulunduğu görüşünü bildirmiştir.
Hakem Heyeti bilirkişinin sonucunu benimsememiştir: mevcut bilimsel değerlendirme iki hastalık arasında "bir birliktelik bulunabileceğini göstermekle birlikte, somut olayda hipertiroidinin papiller tiroid kanserinin nedeni olduğunu ortaya koymamaktadır"; kanserin bu hastalarda rastlantısal olarak da ortaya çıkabileceği kabul edildiğine göre "yalnızca bu iki hastalığın birlikte bulunmasından hareketle illiyet bağı kurulamaz." TTK m.1409/2 uyarınca teminat dışılığı sigortacı ispatlamalıdır; hakemler yalnızca sunulan evrak üzerinden karar verdiğinden (5684 s.K. m.30/15) eksik tıbbi belgeleri dosyaya getirme külfeti de sigortacıya aittir. Sonuçta 296.641,02 TL'lik bakiye ameliyat gideri, ret tarihinden işleyecek avans faiziyle birlikte sigortacıdan tahsil edilmiştir. (Karara karşı 5684 s.K. m.30/12 uyarınca itiraz yolu açıktır.)
Ders: Geçmişte aynı organa ilişkin bir kaydınızın bulunması, tıbben bambaşka bir hastalığın teminat dışı sayılması için yeterli değildir. Sigortacı, önceki hastalık ile yeni hastalık arasındaki nedensellik bağını somut olayda ispatlamak zorundadır.
Sık Yapılan 5 Hata
Sigorta şirketinin red kararı kesin değildir. İtiraz hakkınız her zaman mevcuttur.
Sözleşme aşamasında formu imzalarken mutlaka bir nüshasını saklayın. İhtilaf durumunda en önemli delildir.
İtirazınızı mutlaka yazılı yapın. E-posta, iadeli taahhütlü mektup veya KEP ile gönderim yapın ve kayıt altına alın.
Tedavi gördüğünüz hastaneden tüm epikriz, laboratuvar sonuçları ve doktor raporlarını bizzat temin edin.
Red kararı aldıktan sonra vakit kaybetmeden bir avukata danışın. Süreler sizin aleyhinize işlemektedir.
Adım Adım İtiraz Süreci
Sigorta şirketinin red gerekçesini, poliçe özel şartlarını ve sağlık beyan formunuzu birlikte inceleyin. Hangi maddeye dayandığını tespit edin.
Tedavi öncesi ve sonrası tüm sağlık kayıtlarını temin edin. Hastalığın poliçe döneminde mi yoksa öncesinde mi ortaya çıktığını gösteren doktor raporu çok önemlidir.
Red kararına karşı hukuki gerekçelerinizi (TTK m.1409/2, m.1435, m.1436, m.1438, m.1439) içeren yazılı bir itiraz dilekçesi hazırlayın ve iadeli taahhütlü posta veya KEP ile gönderin.
İtirazınız reddedilirse veya 15 iş günü içinde yanıt alamazsanız, Sigorta Tahkim Komisyonu'na online başvuru yapabilirsiniz. Bu süreç mahkemeye göre çok daha hızlı ve ekonomiktir.
İlgili Kanun Maddeleri
- TTK m.1435: Sigorta ettirenin sözleşme öncesi beyan yükümlülüğü
- TTK m.1436: Yazılı soru listesi verilmişse liste dışı hususlardan sigortalıya sorumluluk yüklenemez
- TTK m.1438: Gerçek durumu bilen sigortacı beyan ihlaline dayanarak cayamaz
- TTK m.1409/2: Rizikonun teminat dışında kaldığını ispat yükü sigortacıya aittir
- TTK m.1439: Beyan yükümlülüğü ihlali ile riziko arasında illiyet bağı yoksa tazminat ödeme zorunluluğu
- TTK m.1440: Caymanın şekli ve 15 günlük süresi
- TTK m.1452/3: m.1433-1449 hükümleri sigortalı aleyhine değiştirilemez (emredici)